Gesundheitsfragebogen

Dankeschön, das Sie unseren Gesundheitsfragebogen ausfüllen!

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freiwillig versichert janein

Bevor wir uns in Ruhe über Ihre Gesundheit unterhalten, bitten wir Sie, einige Fragen zu beantworten.

Dies gibt uns die Möglichkeit, auf Ihre Wünsche gezielt einzugehen und

sichert Ihnen eine hohe Behandlungsqualität. Selbstverständlich behandeln wir Ihre Angaben ver-
trauensvoll, sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Bei eventuellen Fragen oder Anregungen sind wir beim Termin in unserer Praxis gerne für Sie da.

Bitte senden Sie uns diesen Fragebogen zu oder bringen Sie ihn ausgedruckt zum Ersttermin in die Praxis mit.


Welches ist ihr Hauptanliegen? Wie können wir Ihnen dabei helfen?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Webseite/ InternetSonstigeWeiterempfehlung

Welchen Behandler wünschen Sie?

Dr. Dr. KirsteinFr. Schmidtegal

Wann und was war Ihre letzte Zahnbehandlung?

Haben Sie zur Zeit Zahnschmerzen?

janein

Sind Sie mit dem Aussehen und der Farbe Ihrer Zähne zufrieden?

janein

Knackt Ihr Kiefergelenk beim Kauen oder Gähnen?

janein

Haben Sie Kiefergelenk-, Kopf oder Nackenschmerzen?

janein

Wie verbringen Sie am liebsten Ihre Freizeit?

Wünschen Sie eine besondere Beratung über:

Ästhetische Zahnheilkunde
Amalgamentfernung
Hochwertiger Zahnersatz
Implantate
Individualprophylaxe
Kariesvermeidung
Kiefergelenkbehandlung
Parodontalbehandlung
Zahnfarbene Füllungen

Medizinische Befunderhebung

Haben oder hatten Sie folgende Krankheiten?

Herzerkrankungen

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Herzschrittmacher

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Immunstörungen/- schwächen

janein

Grüner Star (Glaukom)

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Lebererkrankung (Gelbsucht, Hepatitis)

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Diabetes

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Asthma

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Infektionskrankheiten

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Kreislauferkrankung

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Allergien

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Sonstige Krankheiten

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Nehmen Sie Medikamente?

janein

Rauchen Sie?

janein

Sind Sie schwanger?

janein

Wen dürfen wie im Falle eines unvorhergesehenen Zwischenfalls benachrichtigen?

Ich wünsche Terminerinnerungen per:
SMSTelefonE-Mailkeine



Liebe Patientinnen und Patienten,

folgende Anmerkungen sollen Ihrer Sicherheit und einem hohen Behandlungskomfort dienen:
Spritzen zur Lokalanästhesie können, ebenso wie Schmerz- oder Beruhigungstabletten, die Reaktionsfähigkeit im Straßenverkehr beeinträchtigen. Deshalb sollten Sie weder ein Kraftfahrzeug noch ein Kraft- oder Fahrrad in einem Zeitraum von 3 Stunden nach der Behandlung führen, wenn Sie eine Anästhesie oder Tabletten erhalten haben. Auch beim Einsatz von Dormicum® (Medikament für Dämmerschlaf) dürfen Sie 24 Stunden nach der Behandlung nicht am Straßenverkehr teilnehmen. Daher ist es erforderlich, dass Sie sich nach der Behandlung abholen lassen. Alternativ bestellen wir gern ein Taxi für Sie.

Wir führen die Praxis als organisierte Bestellpraxis. Das bedeutet, dass wir den für Sie reservierten Termin exklusiv vereinbaren.

Der Vorteil für Sie sind geringere Wartezeiten und genügend Zeit für Ihre Betreuung, ohne Stress und ohne Hektik. Sollte es in Ausnahmefällen zu einer Verzögerung kommen, so werden wir versuchen, Sie rechtzeitig zu informieren.

Bitte beachten Sie, dass fest vereinbarte Termine bis 48 Stunden (2 Arbeitstage) vorher kostenfrei Ihrerseits verlegt werden können.

Nicht rechtzeitig stornierte Termine bzw. nicht angetretene Termine erlauben wir uns als Ausfallkosten in Rechnung zu stellen. Im Falle einer schwerwiegenden Erkrankung akzeptieren wir eine kurzfristige Absage. Prophylaxe-Termine bestätigen wir Ihnen in der Regel wenige Tage vor der Behandlung. Falls Sie diesen Service nicht in Anspruch nehmen möchten, teilen Sie dies bitte unserer Rezeption mit.

Ich erkläre mich mit meiner Unterschrift bereit, die anfallenden Behandlungsinvestitionen unabhängig von der Erstattung meiner Versicherung zu begleichen. Sämtliche Ansprüche, die aus dem getroffenem Behandlungsvertrag zwischen der Praxis und dem Patient resultieren, werden - soweit sie nicht dem gesetzlichen Forderungsübergang unterliegen - von dem Patienten an Dritte weder abgetreten noch verpfändet.

Ich habe dieses Merkblatt gelesen und verstanden und hatte Gelegenheit, Fragen zu meiner Information zu stellen. Ich verpflichte mich, Änderungen, die sich während der Behandlung ergeben, meinem Zahnarzt mitzuteilen.

Ich bin mit der Erfassung und Bearbeitung meiner Daten gemäß § 4a Bundesdatenschutzgesetz einverstanden. Gleichzeitig entbinde ich mit nachfolgender Unterschrift die Praxis von der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 5 Bundesdatenschutz und bin mit der Weitergabe meiner Daten gemäß § 15 Bundesdatenschutzgesetz (Kassenzahnärztliche Vereinigung, Zahnärztekammer) und § 16 Bundesdatenschutzgesetz (private Verrechnungsstellen) einverstanden.



Das Datum wird bei einer Online Neuanmeldung automatisch gesetzt.

Die Unterschrift wird bei einer Online Neuanmeldung durch den Patienten vor der Behandlung in der Praxis persönlich gegeben.

Die mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder. Selbstverständlich behandeln wir Ihre Angaben streng vertraulich.

Neu: Implantathotline

Bei allen Fragen rund um Implantate (künstliche Zahnwurzeln) wählen Sie unsere neue Hotline 06171 – 587729.
Sie erhalten sofort grünes Licht!
Wir beraten Sie gern.

 

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